Form Pendaftaran Pasien
Data Diri
Alamat & Kontak
Jaminan & Medis
Janji Temu
1. Informasi Dasar Pasien
Nama Lengkap
*
NIK / Nomor KTP
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
-- Pilih --
Laki-laki
Perempuan
Golongan Darah
-- Pilih (jika tahu) --
A
B
AB
O
Agama
*
-- Pilih --
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
Status Perkawinan
*
-- Pilih --
Belum Kawin
Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
Selanjutnya
2. Alamat, Kontak & Penanggung Jawab
Alamat Lengkap (Sesuai KTP)
*
Kota / Kabupaten
*
Provinsi
*
No. HP / WhatsApp
*
+62
Email (Opsional)
Data Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab
*
Hubungan dengan Pasien
*
Nomor Telepon Penanggung Jawab
*
Sebelumnya
Selanjutnya
3. Jaminan & Data Medis
Jenis Jaminan
*
Pribadi / Umum
BPJS Kesehatan
Asuransi Swasta
Nomor BPJS / Asuransi
Scan / Foto Kartu Jaminan (Opsional)
Data Kesehatan
Keluhan Utama
*
Riwayat Alergi Obat
*
Berat Badan (kg)
*
Sebelumnya
Selanjutnya
4. Janji Temu & Dokumen
Tanggal Janji Temu
*
Poli / Klinik Tujuan
*
-- Pilih Poli --
Poli Umum
Poli Gigi
Poli Anak
Poli Fisioterapi
Upload Foto KTP
*
Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar dan menyetujui syarat & ketentuan yang berlaku.
*
Sebelumnya
Selesaikan Pendaftaran
Notifikasi
...